Inschrijven

U kunt dit formulier gebruiken om in te schrijven voor een cursus of workshop bij Stichting Vonk. De met * gemarkeerde velden moet u verplicht invullen.

Door dit formulier in te sturen gaat u akkoord met de inschrijfvoorwaarden.

Lees hier meer informatie over de lesvormen en tarieven 2018-2019

1 Start 2 Complete

Cursus *

Cursuscode *

Instrument (indien van toepassing)

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

Betaling *

d.m.v. overschrijving in 1 keer

d.m.v. overschrijving in 3 termijnen (alleen jaarcursus)

d.m.v. automatische incasso in 1 keer (alleen jaarcursus)

d.m.v. automatische incasso in 3 termijnen (alleen jaarcursus)

Naam betalingsplichtige *

Banknummer (alleen bij automatische incasso)

CAPTCHA

Deze vraag wordt gesteld om te voorkomen dat robots en spambots de website overvragen.

Welke code wordt hier weergegeven? *

Type de karakters uit de afbeelding over.